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同意書・委任状について

同意書・委任状について

当クリニックは、未成年者の受診は保護者同席のもとに行うことを原則としております。

同伴される方が保護者(両親を含む成人の親族関係にある方、祖父母や叔父伯母など)でない場合は、委任状のご持参をお願いいたします。

委任状のダウンロードはこちら


高校生(義務教育を修了した未成年の方)については、保護者の方がやむを得ない事情でご来院できない場合は、保護者の方が署名した『同意書』をご持参いただくことで、お子様単独での外来診療またはインフルエンザ予防接種に対応させていただきます。

他の予防接種に関しては、事前にクリニックへお問い合わせください(048-989-2650)

・高校生以上(中学生以下は不可)

・保護者自署のサインのある同意書を当日持参

 ※同意書はこちらの書面をダウンロードしてご署名ください

必要に応じて、クリニックから保護者様へご連絡する場合がございます。

尚、診療後に、診療内容に関してのお問い合わせについてはお電話でのお答えはいたしかねます。

診療内容にご不明な点がある場合は、事前にご予約の上、お子様同伴で診療時間内に再度受診をお願いいたします。

ご不明な点がございましたら、クリニックまでお問い合わせください。

048-966-2650

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